1. INTRODUÇÃO
Ninguém é obrigado a fazer ou deixar de fazer algo que não deseje, desde que seja juridicamente capaz e respeite a Legislação vigente.
O médico é profissional liberal. Existe grande diferença entre profissional liberal e autônomo. De acordo com Francisco Antonio Feijó, ex-presidente da Confederação Nacional das Profissões Liberais (CNPL), enquanto o termo autônomo é usado para indicar quem trabalha por conta própria sem vínculo empregatício, o termo liberal é utilizado para designar aquele profissional que possui total liberdade para exercer a sua profissão.
Em seus dizeres:
“Ele pode constituir empresa ou ser empregado, no entanto.”
Feijó lembra ainda que o profissional liberal é sempre de nível universitário ou técnico. Também está registrado em uma ordem ou conselho profissional e é o único que pode exercer determinada atividade, o que o deixa com uma responsabilidade maior pelo produto de seu trabalho. Entram na lista médicos, advogados, jornalistas, dentistas, psicólogos, entre outras categorias de profissionais.
Assim sendo, o caráter distintivo do profissional liberal, para o exercício de sua atividade depende do conhecimento e habilidades, cujo êxito decorre da maior ou menor capacidade intelectual do profissional. Este profissional não é regido pela CLT e sim pelo Código Civil, além de normas jurídicas diversas.
Portanto, sendo profissional liberal, o médico possui liberdade total no exercício de sua profissão.
Alguns dos princípios fundamentais insculpidos no código de ética médica confirmam a assertiva acima:
“Capítulo I
Princípios fundamentais
VII – O médico exercerá sua profissão com autonomia , não sendo obrigado a prestar serviços que contrariem os ditames de sua consciência ou a quem não deseje , excetuadas as situações de ausência de outro médico, em caso de urgência ou emergência, ou quando sua recusa possa trazer danos à saúde do paciente.
VIII – O médico não pode, em nenhuma circunstância ou sob nenhum pretexto, renunciar à sua liberdade profissional , nem permitir quaisquer restrições ou imposições que possam prejudicar a eficiência e a correção de seu trabalho.”
Releva destacar, há médicos de notável saber, cuja envergadura profissional os distingue dos demais. Tais profissionais possuem vasta clientela angariada ao longo dos anos, são referência para os colegas de profissão (que lhes encaminham pacientes) e que têm, portanto, dificuldade de agendamento dada a procura por seu atendimento.
Em decorrência destas circunstâncias, não é incomum que tais profissionais atendam por intermédio de convênios médicos, mas também, a pacientes particulares. Assim, passa a existir a necessidade do profissional gerir tais atendimentos, de forma a ficar muito claro tanto para o paciente quanto para a(s) operadora(s) às quais o médico é cooperado qual é o caráter do atendimento que está sendo realizado em cada caso.
Pelo acima exposto, extrai-se ser lícito ao médico exercer livremente a sua atividade, podendo ele, pois, atender tanto seus pacientes particulares quanto aos pacientes dos planos de saúde, utilizando-se de duas agendas e até dois espaços distintamente reservados paras realizar tais atendimentos.
Nada obstante tal possibilidade, mister se faz que o profissional médico observe alguns cuidados para evitar maiores problemas.
2. DA VEDAÇÃO QUANTO À DISCRIMINAÇÃO DO PACIENTE SOB QUALQUER PRETEXTO (INCLUSIVE FINANCEIRO).
Os pacientes beneficiários de plano de saúde não podem ser tratados com discriminação de qualquer natureza (mesmo em razão da diferença de remuneração).
O código de ética médica é clarividente neste sentido:
“I- A Medicina é uma profissão a serviço da saúde do ser humano e da coletividade e deve ser exercida sem discriminação de qualquer natureza .
É que nada obstante tenha a possibilidade de exercer sua profissão com ampla autonomia, se o médico vinculou-se a uma operadora de plano de saúde, está, por conseguinte, subordinado às suas regras (inclusive remuneratórias), e deve prestar atendimento aos beneficiários a ela vinculados sem qualquer tipo de discriminação. Assim, ao atender paciente de plano de saúde, deve o médico abster-se de praticar qualquer ato que possa ser eventualmente traduzido/entendido como discriminatório, como por exemplo, restringir demasiadamente o número de vagas destinadas para este tipo de atendimento.
O CFM já se pronunciou sobre o tema:
“No parecer n.º 07/2000, o Conselho Federal de Medicina – CFM ementou que a restrição do número de vagas para pacientes oriundos de convênios privilegiando pacientes particulares, sob a alegação de baixa remuneração, é atitude eticamente reprovável, ponderando que o direito do médico de escolher a quem prestar os seus serviços não comporta discriminação de qualquer natureza, fundamentando a conclusão no artigo 9º do Código de Ética Médica, o qual determina que a Medicina não pode, em qualquer circunstância ou de qualquer forma, ser exercida como comércio, e no artigo 47º do mesmo diploma que veda a discriminação do ser humano de qualquer forma ou sob qualquer pretexto”
De outro turno, como base no mesmo princípio da autonomia, releva destacar que a operadora de plano de saúde não pode impor ao médico uma produção mínima aos beneficiários do plano.
Vejamos alguns pareceres do CRM/PR acerca do assunto:
No parecer n.º 1322/2001, ao ser questionado sobre se a prestadora de serviços pode definir, unilateralmente, o número de consultas e o horário de atendimento a serem impostos em consultório, o CRM/PR entendeu que tal instituição, seja ela cooperativa ou não, não tem a prerrogativa de deliberar ou de determinar ao seu prestador, cooperado ou não, o número de consultas e o horário de atendimento que ele deve franquear aos usuários. Salientou apenas que isso não dá o direito ao médico de diferenciar em seu consultório pacientes oriundos de convênios de particulares.
No parecer n.º 1522/2003 o entendimento supra foi ratificado pelo CRM/PR, que, de sua parte, destacou que o médico, quando ajusta com convênio ou cooperativa a prestação de atendimento deverá fazê-lo sem qualquer tipo de discriminação, tendo assegurado o direito de determinar dias, horários e local que lhe for mais conveniente para atendimento de seus pacientes, vedado, sob a alegação de indisponibilidade de horário em sua agenda, transformar beneficiário em cliente particular.
Portanto, evidencia-se que as operadoras de planos de saúde não têm, nem podem ter, qualquer ingerência sobre a agenda dos seus médicos, impondo os dias da semana e horários que deverá disponibilizar para atendimento de pacientes conveniados, tampouco poderá fixar um numero mínimo de consultas por dia, semana ou mês, pois desta forma estaria conferindo aspecto comercial à atividade, conduta vedada pelos artigos IX e 58 do Código de Ética Médica. (O assunto será tratado melhor no próximo tópico).
Considerado todo o exposto, para dirimir tal situação, recomenda-se sempre a utilização do bom senso. E o bom senso nesta hipótese implica que o médico delimite e estabeleça de forma muito clara os horários ou dias da semana em que atuará em uma esfera e outra, sem que tal delimitação caracterize sob qualquer aspecto latente preferência pelo atendimento particular (de forma a evitar qualquer alegação de discriminação). Estabelecido o cronograma, o mesmo bom senso aconselha que tal delimitação seja previamente informada à operadora com vistas a evitar qualquer problema de natureza administrativa.
3. DA VEDAÇÃO À PRATICA DA MEDICINA COMO COMÉRCIO
Registre-se, não pode o médico utilizar qualquer tipo engodo para “forçar” a migração de pacientes dos planos de saúde para as consultas particulares, eis que tal ato, além de infringir as normas da própria cooperativa à qual o médico é cooperado, infringe também os preceitos do código de ética médica abaixo:
IX – A Medicina não pode, em qualquer circunstância, ou de qualquer forma, ser exercida como comércio.
É vedado ao médico:
Art. 58. O exercício mercantilista da Medicina”.
Portanto, utilização de mecanismos tais como restrição exacerbada de horários na agenda dos pacientes de planos de saúde, tentativa de “angariar” tais pacientes para atendimento particular sob qualquer pretexto, além de outras práticas com o mesmo intuito, devem ser evitadas.
Nada obstante, respeitados os princípios acima, destaca-se não ser vedado o atendimento de beneficiário de plano de saúde em caráter particular, desde que tal opção tenha partido UNILATERALMENTE DO PRÓPRIO PACIENTE, livre de qualquer coação, devendo o médico possuir ampla documentação que comprove que o paciente optou de livre e espontânea vontade pelo atendimento particular, mesmo que seja beneficiário de plano de saúde. (contrato, declarações, etc).
Observa-se, por fim, que nestas hipóteses, é vedado ao médico cobrar a consulta em duplicidade (particular e também pelo plano), conforme art. 66 do código de ética médica:
“É vedado ao médico:
Art. 66. Praticar dupla cobrança por ato médico realizado”
4. DA POSSIBILIDADE DO MÉDICO ATUAR PARA MAIS DE UMA OPERADORA BEM COMO REALIZAR ATENDIMENTO EM CARÁTER PARTICULAR AO MESMO TEMPO
Também relevante sobre o mesmo tema, destaca-se que além de poder atender aos clientes particulares, o médico também pode ser vinculado a mais de uma operadora de plano de saúde, tudo ao mesmo tempo.
A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) que disciplina as atividades das operadoras, veda, no artigo 18, inciso III, a imposição de exclusividade ou unimilitância, assim considerada a exigência de que o prestador ou o médico a elas vinculado preste serviços somente aos seus usuários, proibidos de atuar em favor dos clientes de outra(s) entidades(s). Ressalta ainda que a submissão à regra se impõe a qualquer operadora, independentemente da natureza da sua constituição jurídica.
Na mesma linha, a Resolução Normativa nº. 175/2008 que aditou o anexo I da Resolução Normativa nº. 85/2004 com redação dada pela Resolução Normativa nº. 100/2005, exige que o Estatuto Social da operadora de plano de saúde organizada sob a forma de cooperativa contenha dispositivo garantindo a liberdade ao cooperado de se credenciar ou referenciar a outras operadoras de planos de saúde suplementar, considerando nulo e ineficaz qualquer item que direta ou indiretamente contrarie tal ordem.
A repressão à conduta capaz de impedir o médico de atuar livremente (atuar em nome próprio e por conta própria) visa preservar a autonomia imanente ao profissional liberal que lhe confere liberdade de prestação de serviço, dentro de certos parâmetros, a quem e onde quiser, desde que mantida a qualidade do atendimento ao paciente, princípios proclamados no Código de Ética Médica.
Os contratos devem seguir os princípios tutelados pelo atual ordenamento jurídico, notadamente à liberdade de contratação, da livre iniciativa e da livre concorrência. Mesmo porque, a tutela dos interesses privados não pode se sobrepor ao interesse público, principalmente quando envolve interesses constitucionais indisponíveis.
Por outro lado, a proibição legal à operadora de exigir exclusividade não implica concluir que o profissional a ela ligado pode desrespeitar as regras concernentes à sistemática de prestação de serviço via convênio estabelecidas em contratos. Tanto é assim que a Lei 9.656/98, no artigo 18, incisos I e II, proíbe que o consumidor de certa operadora receba atenção diversa daquela dispensada às demais entidades o que, obviamente, exige colaboração mútua entre os agentes envolvidos, ou seja, que o médico, os prestadores terceirizados e a operadora, se abstenham de adotar qualquer restrição, diferenciação ou obstáculo ao atendimento do paciente.
Neste contexto, é permitido a um médico trabalhar para a operadora “A” ou “B”, ou mesmo em caráter particular ao mesmo tempo, o que não importa concluir, no entanto, que fica a seu critério receber os usuários das operadoras citadas em caráter particular ou via convênio de acordo com seu interesse/necessidade, mesmo porque, o médico é obrigado a seguir a burocracia estabelecida pela operadora para percepção dos honorários respectivos já que, a partir do momento em que opta por se vincular à entidade, sujeita-se, também, à metodologia implementada para prestação da assistência médico-hospitalar.
Além disso, os contratos mantidos entre a operadora e o médico podem conter regramentos que exijam que, ao prestar serviços aos usuários da operadora, o médico somente seja remunerado via convênio, caso obedeça aos requisitos operacionais por ela delimitados.
Sendo assim, a operadora de plano de saúde pode estabelecer as regras de atendimento via convênio, hábeis a garantir que o cliente se submeterá a ato médico sem suportar qualquer quantia em caráter particular, mesmo porque se tais regras não existissem, o objetivo das operadoras de planos de saúde não poderia ser alcançado. Resta aí mais um motivo pelo qual a prestação de serviços ao beneficiário da operadora de modo dissonante em comparação ao atendimento do paciente em caráter particular consistiria em desestímulo para que o usuário continuasse pagando as mensalidades do plano.
Corroborando todo o até então exposto, a ANS entende da mesma forma. Referido órgão regulamentador tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais – inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores – e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país. A competência legal da ANS, contudo, não atinge aspectos do relacionamento comercial entre operadoras e prestadores de serviço.
Através da Resolução Normativa nº 71/2004, a ANS estabelece que são cláusulas obrigatórias em todo instrumento jurídico as que estabeleçam, como por exemplo: objeto e natureza do ajuste com a descrição de todos os serviços contratados, contendo: a) definição detalhada do objeto; b) especialidade(s) e/ou serviço(s) contratado(s); c) procedimento para o qual o profissional de saúde ou pessoa jurídica são indicados, quando a prestação do serviço não for integral; e, d) regime de atendimento oferecido pelo profissional de saúde ou pessoa jurídica – hospitalar, ambulatorial e urgência.
Além disso, conforme já narrado, a Lei 9656/98 dispõe em seu art. 18 que a aceitação, por parte de qualquer prestador de serviço ou profissional de saúde (leia-se médico), da condição de contratado, credenciado ou cooperado de uma operadora de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, implicará as seguintes obrigações e direitos:
I – o consumidor de determinada operadora, em nenhuma hipótese e sob nenhum pretexto ou alegação, pode ser discriminado ou atendido de forma distinta daquela dispensada aos clientes vinculados a outra operadora ou plano;
II – a marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos deve ser feita de forma a atender às necessidades dos consumidores, privilegiando os casos de emergência ou urgência, assim como as pessoas com mais de sessenta e cinco anos de idade, as gestantes, lactantes, lactentes e crianças até cinco anos;
III – a manutenção de relacionamento de contratação, credenciamento ou referenciamento com número ilimitado de operadoras, sendo expressamente vedado às operadoras, independente de sua natureza jurídica constitutiva, impor contratos de exclusividade ou de restrição à atividade profissional.
Para melhor atendimento de todo o acima exposto, vejamos algumas perguntas e respostas corroborando toda a fundamentação supra, que foram respondidas no processo consulta CREME/RN nº 010/2010:
“ASSUNTO: ATENDIMENTO EM CONSULTÓRIO A PACIENTES DE PLANOS DE SAÚDE E PARTICULARES.
RELATOR: Conselheira Ana Maria de Oliveira Ramos
EMENTA : Quanto à consulta médica a pacientes particulares e conveniados, o médico tem o direito de escolher a quem prestar os seus serviços e comete ilicitude se discriminar seus pacientes, independente da origem.
CONSULTA:
A Consulta CREMERN nº. 000856/2010 teve início através de carta subscrita pelo Dr. M.G.A.B., o qual formula as seguintes indagações: “Se tem o médico o direito, dentro de seu próprio consultório, de estabelecer horários distintos para atendimento de pacientes particulares e de convênio; se ele poderá separar duas estruturas distintas de consultórios, uma para pacientes de planos de saúde e outra para clientes particulares; se o paciente portador de plano pode optar por quitar a consulta na agenda de particulares ao enxergar a possibilidade de ser atendido de forma mais rápida?”.
PARECER:
Em atenção à consulta protocolada por sob o nº 856/2010, neste Conselho Regional de Medicina no dia 25/02/2010, passaremos a analisar e responder os questionamentos por partes:
1. Tem o médico o direito, dentro de seu próprio consultório, de estabelecer horários distintos para atendimento de pacientes particulares e de convênio?
Resposta : Sim, sem dúvida alguma, o estabelecimento do horário de funcionamento do consultório e sua organização interna é direito do médico. No entanto, para que se evitem desentendimentos e dissabores, o convênio deve ser notificado dos horários disponíveis para atendimento aos seus usuários. Seria de bom alvitre que o convênio informasse aos usuários o horário de atendimento de cada credenciado.
2. O médico poderá separar duas estruturas distintas de consultórios, uma para pacientes de planos de saúde e outra para clientes particulares?
Legislação : O artigo 47 do Código de Ética Médica define ser vedado ao médico “Discriminar o ser humano de qualquer forma ou sob qualquer pretexto.” O artigo 9º preceitua que “A Medicina não pode, em qualquer circunstância ou de qualquer forma, ser exercida como comércio”. O artigo 7º afirma, por outro lado, que “o médico deve exercer a profissão com ampla autonomia, não sendo obrigado a prestar serviços profissionais a quem ele não deseje…”.
Resposta : Para que não haja confronto com os citados artigos do CEM, um mesmo ambiente destinado a pacientes particulares e de convênios seria o correto, desde que houvesse agendamento prévio, estipulando os respectivos horários de atendimento. O que não se deve admitir é que, num mesmo momento, o médico se desloque a um consultório diferenciado e atenda prioritariamente seus pacientes particulares não agendados e só em seguida passe a atender, em outro consultório instalado no mesmo ambiente, aos pacientes de convênios, discriminando os pacientes de planos de saúde.
Também não é ético o médico discriminar seu horário de atendimento em consultório, com preferência expressa ao paciente particular, impondo ao usuário de plano de saúde uma longa fila de espera quando, na realidade, dispõe de horário vago para pacientes privados. O médico deverá indicar o limite de sua disponibilidade para atendimento a um determinado convênio, delimitando, assim, os dias e horas em que estaria disponível para os seus associados. Uma agenda para atendimento a pacientes particulares também seria uma conduta eticamente correta.
Da mesma maneira, devem ser levados também em consideração os horários e dias da semana que o médico acordou na forma de contrato para o atendimento aos associados do plano de saúde ou cooperativa. Fora destes horários ele pode atender na forma que lhe é conveniente, até mesmo gratuitamente e ninguém pode obrigá-lo do contrário.
3. O paciente portador de plano pode optar por quitar a consulta na agenda de particulares ao enxergar a possibilidade de ser atendido de forma mais rápida?
Resposta: Sim, por se tratar de uma opção do paciente e não do médico. Entretanto, o médico, tendo acordado com o convênio ou cooperativa uma determinada forma de pagamento, não mais pode discriminar os pacientes deles oriundos, dificultando o acesso aos consultórios com adoção de limites de vagas não divulgadas aos usuários ou em descumprimento do contrato, de ambientes diferenciados, de atendimentos prioritários atrelados a um pagamento de maior valor, ou outros artifícios. A atitude eticamente aceita, para situações desta natureza, seria a suspensão global do atendimento ou o descredenciamento.
“Diferenciar pacientes, dificultando muitas vezes fraudulentamente o acesso ao consultório, com simulação de falsas pletoras de agendas, na busca de transformar o doente do convênio em doente particular, é atitude eticamente reprovável por fraudar, humilhar e subjugar o ser humano, com o agravante de fazê-lo quando este se encontra fragilizado pela doença” (PC/CFM/Nº. 07/2000).”
5. DA NECESSIDADE DE PRESTAÇÃO DE INFORMAÇÕES CLARAS AOS PACIENTES E PRODUÇÃO DE DOCUMENTOS
Em razão de todo o exposto, resulta ser patente que diversas são as circunstâncias que podem gerar eventuais celeumas entre pacientes, médicos e operadoras de plano de saúde quando o assunto envolve atendimento particular x atendimento via plano de saúde.
Considerando serem muito tênues as circunstâncias que podem ou não caracterizar comercialização da medicina ou discriminação de pacientes, cuidados especiais devem ser observados pelos médicos e seus funcionários quando da realização do atendimento em caráter particular, especialmente se o paciente também possui plano de saúde. Objetivando evitar a ocorrência de qualquer problema nessa área, é altamente recomendável que os médicos e seus funcionários, em momento anterior ao atendimento (no ato do agendamento da consulta), deixem absolutamente claro o caráter particular daquele atendimento.
O esclarecimento deve ser realizado por intermédio da pessoa responsável pelo agendamento da consulta, que deve, inclusive, informar previamente o valor dos honorários, seja via contato telefônico (que, para maior segurança, pode ser gravado), seja através de e-mail, se o caso.
Além das informações prestadas de forma clara, deve ainda o médico preocupar-se em elaborar toda a sorte de documentos necessários à sua proteção, tais como, por exemplo: contrato particular de honorários médicos (que pode, inclusive, ser executado judicialmente em caso de inadimplemento), termo circunstanciado (quando o caso), declarações, recibos, etc.
6. DA CONCLUSÃO
Mediante todo o exposto, verifica-se de forma clarividente que o médico, na qualidade de profissional liberal, possui total liberdade para atuar ao mesmo tempo para mais de uma operadora de plano de saúde, bem como para realizar atendimentos à pacientes particulares, podendo inclusive, atender ao próprio paciente da operadora em caráter particular, desde que tal opção tenha sido realizada pelo próprio paciente, livre de qualquer coação.
Deve o médico, contudo, observar todos os cuidados acima elencados, sendo aconselhável que:
- Se abstenha de praticar qualquer ato que possa ser considerado discriminatório, ressaltando a necessidade que se institua e delimite de forma muito clara os horários ou dias em que atuará de forma particular em como no atendimento aos pacientes do convênio, devendo informar previamente a operadora de sua decisão e dos horários estabelecidos;
- Se abstenha de praticar qualquer ato que possa ser considerado como mercantilização da medicina;
- Quando em atendimento particular, i) oriente seus funcionários na prestação dos esclarecimentos necessários antes da realização do atendimento, incluindo informação do preço da consulta (de forma registrada) e ii) instrumentalize toda documentação necessária à sua proteção, tais como declarações, termos, contratos, etc.
